台大醫院發生國內罕見接錯洗腎機器管線,根據《聯合晚報》報導,有6名加護病房洗腎病人受影響壓鑄,其中1人於幾天內就死亡,院方內部初步研判,患者死亡原因和管線接錯應該沒有直接關係,但已對犯錯的醫護人員做出懲處,並要求檢討。目前台大醫院還未對此事作出正式回應。

根據報導,臺大醫院加護病房發生洗腎機器接錯管線事件,為何管線會接錯?疑似與洗腎機器接管入口附近的標示不清楚,才導致床位護理人員會接錯洗腎管,把原本應接RO逆滲透水的孔洞,接到一般的自來水,波及六名加護病房重症患者,其中一人不幸死亡。因時間點過於巧合,引發家屬質疑。

高壓注射導致填充模具的速度非常快,這樣在任何部分凝固之前熔融金屬就可填充滿整個模具。通過這種方式,就算是很難填充的薄壁部分也可以避免表面不連續性。不過這也會導致空氣滯留,因為快速填充模具時空氣很難逃逸。通過在分型線上安放排氣口的方式可以減少這種問題,不過就算是非常精密的工藝也會在鑄件中心部位殘留下氣孔。大多數壓鑄可以通過二次加工來完成一些無法通過鑄造完成的結構,例如鑽孔、拋光。落砂完畢之後就可以檢查缺陷了,最常見的缺陷包括滯流(澆不滿)以及冷疤。這些缺陷可能是由模具或熔融金屬壓鑄溫度不足、金屬混有雜質、通氣口太少、潤滑劑太多等原因造成。其它的缺陷包括氣孔、縮孔、熱裂以及流痕。流痕是由澆口缺陷、鋒利的轉角或者過多的潤滑劑而遺留在鑄件表面的痕跡。

院方初步研判,該重症病人死亡的原因應該和透析機器接錯管線沒有直接因果關係,而是與該病人原先的重症有關。不過,因為是自家護理人員犯錯在先,醫院已經向病患以及家屬坦承疏失,內部也開會檢討,並懲處了失職人員,也會加強管理。

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